Van bewijs naar aanbeveling
Na één jaar is het merendeel van de patiënten hersteld, onafhankelijk van de behandeling. De resultaten tonen vrij consistent dat een in opzet conservatieve behandeling als nadeel heeft dat patiënten langer met veel pijnklachten rondlopen. Snelle chirurgische interventie heeft als nadeel dat men een operatie ondergaat met daarbij een kleine kans op complicaties. Er is geen verschil in effectiviteit indien een operatie later in het beloop wordt uitgevoerd. In verband hiermee kan overwogen worden om pas na 18 weken te opereren om de kans op spontaan herstel af te wachten.
Een kosteneffectiviteitsanalyse van de RCT van Peul toont dat een operatie na 6 tot 12 weken klachten kosteneffectief is als gevolg van het snellere herstel en de snellere terugkeer op de arbeidsmarkt.70
De beslissing tot het al dan niet ondergaan van een operatie dient in samenspraak met de patiënt te worden genomen, waarbij de patiënt een goed inzicht dient te hebben in het beloop van de symptomen. Factoren, zoals de ernst van de pijn en het belang van een snelle terugkeer op de arbeidsmarkt, spelen in dit besluitvormingsproces een rol. Bij geringe pijnklachten heeft het voortzetten van de conservatieve behandeling de voorkeur.2
Aanbeveling
Chirurgische interventie kan in samenspraak met de patiënt worden overwogen na circa 12 weken bij patiënten bij wie ondanks conservatieve behandeling de pijn en uitvalsverschijnselen in het kader van een LRS onvoldoende zijn afgenomen. Bij patiënten met lichte pijnklachten kan een conservatief beleid langer worden voortgezet. De huisarts informeert de patiënt met minstens 6 tot 8 weken LRS-klachten (afhankelijk van de regionale doorlooptijd van verwijzing naar de neuroloog tot operatie) over de voor- en nadelen van operatieve interventie alvorens hij de patiënt naar de neuroloog verwijst.
Samenvatting van bewijs
Achtergrond
Het LRS heeft over het algemeen een gunstig beloop. Indien de patiënt echter onvoldoende spontane verbetering heeft kan operatieve interventie worden overwogen om de compressie op de zenuwwortel te verhelpen.
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit en veiligheid van operatieve interventie bij patiënten met een LRS op basis van een discushernia (vastgesteld middels beeldvorming)?
Cruciale uitkomstmaten
- ernst van de pijn in het been;
- functionaliteit;
- mate van ervaren herstel;
- complicaties.
Methode
Een literatuursearch in oktober 2013 leverde een systematische review van Jacobs et al. (2011) op.68De auteurs van deze systematische review zochten in de volgende databases: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, ICL en PEDro tot oktober 2009.
Resultaten
Beschrijving onderzoeken
Er werden na oktober 2009 geen gepubliceerde RCT’s gevonden.
In de review van Jacobs et al. zijn 5 RCT’s (n = 1066) geïncludeerd. De review is van goede kwaliteit (Amstar-score 7/11). In 1 onderzoek werd operatieve behandeling vergeleken met conservatieve behandeling gedurende 6 maanden met zo nodig daarna een operatie; in 3 onderzoeken werd operatie vergeleken met de gebruikelijke conservatieve zorg en in 1 onderzoek met epidurale steroïdinjecties.
De toegepaste operatietechnieken in de verschillende onderzoeken waren open discectomie of microdiscectomie. In de onderzoeken werden volwassenen geïncludeerd met een LRS op basis van een discushernia. In 4 onderzoeken moesten de patiënten minstens 6 weken klachten hebben, in 1 onderzoek werd de klachtenduur bij inclusie niet benoemd.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs was laag. Er was sprake van kans op vertekening (risk of bias) en onnauwkeurigheid van de resultaten. Er waren onvoldoende onderzoeken beschikbaar om publicatiebias te onderzoeken.
Effectiviteit
1 Chirurgie versus voortgezette conservatieve behandeling
In 1 RCT (lage kans op bias) werden 283 patiënten die 6 tot 12 weken ernstige radiculaire pijnklachten hadden, gerandomiseerd voor opereren (gemiddeld 2,2 weken na randomisatie) of voor een langere conservatieve behandeling met zo nodig later een operatie. De conservatief behandelde patiënten werden begeleid door researchverpleegkundigen die participeerden in de pijnbestrijding. Het bleek dat een herniaoperatie tot een snellere vermindering van pijn in het been leidde dan een voortgezette conservatieve behandeling (p < 0,001). Volgens de ‘intention to treat’-analyse hadden na 3 maanden patiënten in de chirurgiegroep significant minder pijn in het been (gemiddeld verschil −17,70 op een schaal van 100; 95%-BI −23,1 tot −12,3). Na 1 jaar waren de scores nagenoeg gelijk.
Ook herstelde de patiëntengroep die geopereerd was sneller (HR 1,97; 95%-BI 1,72 tot 2,22).
De mediane tijd tot herstel (gedefinieerd als een nagenoeg of volledig verdwijnen van symptomen) was in de chirurgiegroep 4,0 weken (95%-BI 3,7 tot 4,4) en in de controlegroep 12,1 weken (95%-BI 9,5 tot 14,9). In beide groepen was echter na 1 jaar 95% van de patiënten hersteld.26Er was na 1 jaar geen significant en klinisch relevant verschil op de uitkomstmaat functionaliteit. Ook na 2 jaar waren er geen verschillen tussen beide behandelgroepen.
In de operatiegroep had 3,5% van de patiënten gedurende het eerste jaar recidiefklachten die tot een tweede operatie leidden versus 1,8% van de patiënten uit de conservatieve behandelingsgroep die chirurgie hadden ondergaan. Twee jaar na randomisatie had 6% van de patiënten in beide behandelgroepen recidiefklachten waarvoor zij geopereerd waren. In de periode tussen 1 en 2 jaar daalde de patiënttevredenheid in beide behandelgroepen: 20% van de patiënten rapporteerde na 2 jaar een ongunstige uitkomst.
De voordelen van opereren waren gelijk onder de patiënten in alle vooraf geselecteerde subgroepen (zoals geslacht, leeftijd, beloop klachten, ernst van de pijn), met uitzondering van de patiënten bij wie de radiculaire prikkeling niet door zitten werd geprovoceerd.
Een kanttekening bij dit onderzoek is dat van de 142 patiënten die tot de groep behoorde, die conservatief werd behandeld 39% alsnog, na gemiddeld 18,7 weken, werd geopereerd in verband met moeilijk behandelbare pijn. De resultaten bij deze patiënten waren vergelijkbaar met die van de patiënten die vroeg na randomisatie een operatie hadden ondergaan.
Van de patiënten die voor opereren werden gerandomiseerd ondergingen 125 (89%) een herniaoperatie na gemiddeld 2,2 weken. De overige patiënten herstelden voordat operatie kon plaatsvinden. Er werd geen per-protocolanalyse uitgevoerd.2631
2 Chirurgie versus conservatieve behandeling
In 3 RCT’s werd de effectiviteit van chirurgie in vergelijking tot conservatieve behandeling onderzocht. De resultaten konden niet worden gepoold. De resultaten van de 3 RCT’s waren tegenstrijdig.
In 1 RCT (n = 126, hoge kans op bias) rapporteerden na 1 jaar significant meer geopereerde patiënten een goede uitkomst dan in de conservatieve behandelgroep (65 versus 36%). Er waren geen verschillen in uitkomst na 4 en 10 jaar follow-up.
In 1 RCT (n = 56, hoge kans op bias) werden geen significante verschillen gevonden op beenpijn en functionaliteit gedurende de 2 jaar durende follow-upperiode. De beenpijn verbeterde echter sneller in de chirurgiegroep dan in de groep die conservatief behandeld werd.
In 1 RCT (n = 501, lage kans op bias) werden met de ‘intention to treat’-analyse geringe, niet significante (en klinisch relevante) verschillen gevonden ten gunste van de chirurgiegroep op de primaire uitkomstmaten pijn en functionaliteit. Op de uitkomstmaat ‘hoge mate van ervaren herstel’ bedroeg het verschil tussen beide behandelgroepen na 1 jaar 9% (95%-BI 0,3 tot 17,6) ten gunste van de chirurgiegroep. De werkgroep acht dit verschil niet klinisch relevant. Slechts 50% van de patiënten in de chirurgiegroep werd binnen 3 maanden na randomisatie geopereerd. Van de patiënten in de conservatieve groep onderging 30% echter in deze zelfde periode chirurgie.
Van de geopereerde patiënten werd 4% binnen 1 jaar opnieuw geopereerd.
Een per-protocolanalyse toonde grotere, statistisch significante verschillen ten gunste van de chirurgiegroep. Deze resultaten zijn echter gevoelig voor confounding en dienen met terughoudendheid te worden geïnterpreteerd.
3 Chirurgie versus epidurale steroïdinjecties
In 1 RCT (n = 100, hoge kans op bias) ervoeren patiënten die behandeld werden met microdiscectomie een snellere afname van de pijn in het been dan patiënten die behandeld werden met een epidurale steroïdinjectie na 3 en 6 maanden. Na 1 jaar was er geen significant verschil meer.
Complicaties
In de richtlijn LRS van de NVN wordt een complicatierisico van 3 tot 11% genoemd.2Bij 1,6% van alle geopereerde patiënten in de RCT van Peul et al. deden zich complicaties voor: 2 maal was er een duraperforatie, 1 maal ontstond er een wondhematoom. Deze complicaties verdwenen spontaan. Geen van de patiënten had na de operatie of na conservatieve behandeling een toename van de neurologische uitval.26
In de RCT van Weinstein et al. ontstond peroperatief bij 4% van de patiënten een duralek, 2% ontwikkelde postoperatief een wondinfectie.69
Andere, meer zeldzaam optredende, complicaties zijn: zenuwwortelbeschadiging (circa 0,3%), retroperitoneale vasculaire laesie (0,05%), liquorlekkage (als gevolg van een duralek; 0,1%), epiduraal hematoom (0,1 tot 0,2%) en spondylodiscitis < 1%). Daarnaast komt exploratie van het verkeerde niveau in 1,2 tot 3,3% van de gevallen voor.2
Conclusie
Operatieve interventie lijkt bij patiënten met LRS > 6 weken met ernstige pijnklachten tot een snellere afname van pijn in het been en herstel te leiden in vergelijking tot conservatieve behandeling. Er is geen verschil op de uitkomstmaat functionaliteit. Na 1 jaar is er geen verschil tussen de geopereerde patiënten en de conservatief behandelde patiënten op de verschillende uitkomstmaten. Er zijn geen aanwijzingen dat operatieve interventie bij bepaalde subgroepen patiënten effectiever is (behalve dat operatie mogelijk minder effectief is bij patiënten bij wie de klachten niet worden geprovoceerd door zitten) (kwaliteit van bewijs laag).
